Der Tod eines Mannes, nachdem die Trage während des Krankenhaustransports zusammengebrochen war, stellte ein medizinisches Missgeschick dar

SINGAPUR – Die Untersuchung eines Gerichtsmediziners zum Tod von Herrn Razib Bahrom im Jahr 2018 hat eine Reihe potenziell gefährlicher Probleme aufgeworfen.

Nach einem Herzinfarkt kam es in seiner Obhut zu Unfällen, von denen einer wahrscheinlich seinen Tod herbeiführte.

Herr Razib war 55 Jahre alt, als er am 17. Juni 2018 Schmerzen in der Brust verspürte, die sich im Laufe des Tages verschlimmerten. Gegen 21 Uhr ging er ins Khoo Teck Puat Krankenhaus, wo die Diagnose gestellt und sofort behandelt wurde.

Noch in der Nacht setzten die Ärzte zwei Stents ein. Sie gaben ihm auch Medikamente, aber trotzdem blieb seine Herzfunktion schlecht.

Das Team rief das National Heart Centre Singapore (NHCS) wegen einer extrakorporalen Membranoxygenierungsmaschine (Ecmo) an, die Blut in eine künstliche Lunge pumpt, die Kohlendioxid entfernt und dem Blut Sauerstoff hinzufügt, bevor es in den Körper zurückgeführt wird.

Um 23.50 Uhr traf ein Team des Herzzentrums mit dem Ecmo-Gerät ein und Herr Razib wurde erfolgreich zur Unterstützung eingesetzt.

Bis dahin war alles in Ordnung. Bei der Verlegung des Patienten vom KTPH zum Singapore General Hospital (SGH) ging etwas schief.

Da sich Herr Razib im Ecmo befand, wurde er im Krankenwagen von medizinischem Personal sowohl des NHCS als auch des KTPH begleitet.

Bei so vielen Menschen im Krankenwagen musste der Träger zurückgelassen werden, der normalerweise dem Fahrer beim Transport des Patienten helfen würde.

Unterwegs begann der Ecmo zu piepen und zeigte damit an, dass die Batterie fast leer war. Die Maschine wurde überprüft und die Batterie war voll, bevor sie das NHCS verließ.

Der Krankenwagen verfügt über eine Stromversorgung, also versuchte das Team, die Maschine anzuschließen. Sie baten den Fahrer, die Stromversorgung einzuschalten, aber er wusste nicht, wo sich der Schalter befand. Er versuchte es mit zwei Schaltern, aber keiner funktionierte.

Der Gerichtsmediziner hörte, dass das eigenständige Netzteil im Krankenwagen zwei Schalter benötigt – einen Hauptschalter hinter dem Fahrersitz und einen manuellen Schalter in der Nähe des Lenkrads.

Seitdem hat KTPH seine Krankenwagen so modifiziert, dass die Batteriestromversorgung zusammen mit dem Motor des Krankenwagens eingeschaltet wird.

Gerade als Herr Razib bei SGH ankam, war der Akku der Ecmo-Maschine leer und er war fünf Minuten lang ohne Unterstützung durch die Maschine.

Das Personal dort stand mit einem Verlängerungskabel bereit.

Trotz fünf Minuten ohne Maschine blieb der Zustand von Herrn Razib stabil.

Die Maschine sei ordnungsgemäß gewartet worden, daher sagte der Gerichtsmediziner, ihr Ausfall „kann als unerwarteter Stromausfall angesehen werden und sollte nicht als mangelnde Sorgfalt angesehen werden“.

Sie schlug jedoch vor, in Zukunft einen vollständigen Ersatzakku mitzuführen.

Bei der Ankunft im Krankenhaus zog der Fahrer die Trage ein Viertel der Strecke heraus. Anschließend musste er die Trage um 23 cm anheben, bevor er sie weiter herauszog, damit die Beine entfaltet werden konnten.

Dies geschieht meist mit Hilfe des zurückgelassenen Trägers. Für den Fahrer war dies schwierig, da Herr Razib 85 kg wog. Er rief um Hilfe und Mitarbeiter von SGH halfen.

Aber die Beine des Wagens ließen sich nicht ausfahren und das Ende des Wagens, an dem sich Herr Razibs Kopf befand, fiel zu Boden.

Der Fahrer sagte, in der Kabine des Krankenwagens sei es „chaotisch“ und er könne das Geräusch des Einrastens der Beine nicht hören. Er meinte, der Wagen sei zu schnell herausgezogen worden, sodass die Beine keine Zeit hatten, einzurasten.

Er hielt immer noch ein Ende fest, als die andere Seite herunterfiel.

Im Bericht des Gerichtsmediziners heißt es, dass CCTV-Aufnahmen zeigten, dass „die Trage scheinbar gleichmäßig herausgezogen wurde und dass sie plötzlich zusammenbrach“. Herr Razib war ordnungsgemäß angeschnallt, sodass sein Kopf nicht auf dem Boden aufschlug.

Ein unabhängiger medizinischer Experte, Dr. John Thomas, ein leitender Facharzt für Neurochirurgie am Immanuel Center for Neurosurgery, sagte, dass ein 85 kg schwerer Mann, der in einem 45-Grad-Bogen aus einer Höhe von etwa 1 m fällt, einer ziemlich erheblichen Kraft ausgesetzt wäre, selbst wenn er nicht herunterfiele der Trolley.

Herr Razib erhielt wegen dieses Herzproblems, das das Blutungsrisiko erhöht, auch eine Thrombozytenaggregationshemmung. Dr. Thomas sagte, der Sturz habe erheblich – bis zu 95 Prozent – ​​zu den Blutungen im Gehirn beigetragen.

Er fügte hinzu, dass ein Blutgerinnsel im Gehirn „alles umkippte“, den durch den Herzinfarkt verursachten Zustand verschlimmerte und die Ursache für seinen Tod am 21. Juni 2018 war.

Die Gerichtsmedizinerin Kamala Ponnampalam entschied, dass der Tod von Herrn Razib ein bedauerliches medizinisches Missgeschick sei.

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